Bollettino Ufficiale della Regione Toscana N° 24 del 12 giugno 2002

Parte seconda n.24

Delibera n° 490 del 20 maggio 2002

Oggetto: Linee guida per il conseguimento, la revisione o la conferma delle patenti di categoria A, B, BE e sotto-categorie ai soggetti affetti da diabete mellito.

LA GIUNTA REGIONALE

Premesso che:

- il Piano Sanitario 1999-2001, approvato con delib. C.R. n° 41 del 17/02/99, prevedeva, fra le azioni programmate inerenti la lotta delle malattie metaboliche, la Diabetologia

- la suddetta azione programmata individua i propri principi guida, le finalità e gli attori nonché sotto l'aspetto organizzativo, la Commissione Regionale per le attività diabetologiche alla quale compete fra l'altro, assumere le opportune iniziative per assicurare l'assistenza ai pazienti con diabete e renderla omogenea su tutto il territorio regionale;

- il piano sanitario regionale 2002-2004, approvato con delib. N° 60 del 9 Aprile 2002, riconferma i contenuti dell'azione programmata;

Preso atto che l'art. 3 della Legge 85 del 22 Marzo 2001, modifica l'art.119 del nuovo codice della strada specificando che "l'accertamento dei requisiti psichici e fisici nei soggetti affetti da diabete mellito per il conseguimento, la revisione o la conferma delle patenti di categoria A, B, BE e sottocategorie è effettuato dai medici specialisti nell'area della Diabetologia e Malattie del ricambio dell'unità sanitaria locale";

Ritenuto opportuno definire linee guida per uniformare l'applicazione della nuova normativa;

Atteso che la Commissione regionale per le attività diabetologiche, prevista dalla L.R. 14/1999, ha predisposto l'elaborato relativo alle linee guida succitate;

Rilevato che compete alla Giunta Regionale impartire direttive alle Aziende Sanitarie per lo sviluppo dell'Azione programmata;

Vista la L.R. n. 22 dell'8 marzo 2000, in particolare l'art. 3 "Diritti dei cittadini" e l'art. 4 "percorso assistenziale";

A Voti Unanimi

DELIBERA

- di approvare per le motivazioni indicate le linee guida per il conseguimento, la revisione o la conferma delle patenti di categoria A, B, BE e sottocategorie ai soggetti affetti da diabete mellito, secondo l'allegato A che costituisce parte integrante e sostanziale del presente provvedimento;
- di incaricare il Dipartimento del Diritto alla Salute e delle Politiche di Solidarietà della trasmissione del provvedimento alle Aziende Sanitarie per la sua attuazione.

Il presente provvedimento è soggetto a pubblicazione ai sensi dell'art. 2 comma 3 L.R. 18/96.
In ragione del particolare rilievo del provvedimento, che per il suo contenuto deve essere portato a conoscenza della generalità dei cittadini, se ne dispone la pubblicazione, compreso l'allegato, per intero sul Bollettino Ufficiale della Regione Toscana.

Segreteria della Giunta
Il Coordinatore
Valerio Pelini

SEGUONO ALLEGATI

ALLEGATO A

LINEE GUIDA PER IL RILASCIO / RINNOVO DELLA PATENTE DI GUIDA AI PAZIENTI CON DIABETE

LINEE GUIDA PER IL RILASCIO/RINNOVO DELLA PATENTE DI GUIDA AI PAZIENTI CON DIABETE

La legge n. 85 del 22 marzo 2001, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n.76 del 31/3/2001, ha modificato l'articolo 119 del nuovo Codice della Strada specificando che "l'accertamento dei requisiti psichici e fisici nei soggetti affetti da Diabete Mellito per il conseguimento, la revisione o la conferma delle patenti di categoria A, B, BE e sottocategorie è effettuata dai medici specialisti nell'area della Diabetologia e Malattie Metaboliche della USL".
Permangono invece di competenza della Commissione Medica Locale, integrata ai sensi della Legge 7 dicembre 1999 n° 472 con un medico specialista diabetologo, le patenti superiori (C, D, DE e sottocategorie).
In virtù di questa nuova norma il medico diabetologo, limitatamente a questo aspetto, assume anche funzioni di medico legale e, come tale, è deputato ad esprimere il suo parere oltre che sul rilascio o rinnovo della patente di guida, anche sulla durata della stessa.

Nei cittadini affetti da diabete mellito, che necessitano del rilascio/rinnovo della patente di guida, la valutazione del compenso metabolico e delle eventuali complicanze della malattia e/o delle patologie coesistenti sarà effettuato dallo specialista diabetologo dei Servizi pubblici di Diabetologia e Malattie Metaboliche mentre ai Servizi di Diabetologia Pediatrica spetta, di norma, la valutazione per il rilascio/rinnovo dei patentini e per il rilascio della patente ai pazienti in età evolutiva.
I cittadini diabetici che presentano patologie coesistenti (che non si identificano con le complicanze proprie del diabete) tali da compromettere, a giudizio del diabetologo, in varia misura la capacità di guida o che necessitano di rilascio/rinnovo di patente C, D, CE, DE e sottocategorie devono prenotare la visita alla Commissione Medica Locale della propria provincia dove verrà effettuata successivamente la valutazione finale per il rilascio/rinnovo, esibendo il certificato medico non antecedente a tre mesi, compilato dal diabetologo.
I Servizi pubblici di Diabetologia e Malattie Metaboliche e di Diabetologia pediatrica, cui è demandato il compito di rilascio/rinnovo della patente di guida ai sensi della vigente legge, organizzeranno percorsi diagnostici per i diabetici ai sensi della Delibera Regionale n. 662 del 20.06.2000, in maniera da evitare duplicazione di accertamenti e inutili complicazioni.
COMPITI DELLO SPECIALISTA DIABETOLOGO
Lo specialista diabetologo è chiamato a valutare le condizioni cliniche generali del paziente diabetico, tenendo in opportuna considerazione i seguenti parametri:
· Durata della malattia
· Tipo di terapia
· Presenza e gravita delle complicanze
· Frequenza e gravita degli episodi ipoglicemici
· Capacità di eseguire l'autocontrollo e di saper gestire il diabete in relazioni alle diverse condizioni
· Compliance alla malattia

Al fine di valutare i parametri su indicati si attiene ad una documentazione clinica che viene di seguito specificata.

Studio delle Complicanze:
- Retinopatia Diabetica
La valutazione della Retinopatia Diabetica avviene attraverso l'esame del fundus oculi non antecedente a dodici mesi. Il grado di retinopatia viene classificato in assente, lieve, di grado medio e severo (Allegato A).
Gli approfondimenti diagnostici che potranno essere richiesti comprendono la visita oculistica completa, l'esame del campo visivo, la misurazione del tono oculare.
Per i casi di retinopatia diabetica già sottoposta a qualunque tipo di trattamento fotocoagulativo, si consiglia di eseguire visita oculistica specialistica.

- Neuropatia Diabetica
La valutazione di base della Neuropatia (non antecedente a dodici mesi) avviene attraverso anamnesi con questionario mirato, esame obiettivo neurologico e biotesiometria.
I tests del Sistema Nervoso Vegetativo sono considerati esami di approfondimento, così come l'elettroneurografia, la visita neurologica ed altri esami strumentali.
La neuropatia viene classificata in assente, di grado lieve, medio e severo. (Allegato B)

- Nefropatia Diabetica
La valutazione della Nefropatia Diabetica avviene attraverso la valutazione degli indici di funzionalità renale non antecedente a dodici mesi.

- Macroangiopatia Diabetica
La valutazione di base della macroangiopatia diabetica è formulata in relazione alla valutazione dei polsi periferici, alla presenza di ulcere vascolari in atto, pregresse o recidivanti ed è accompagnata da un elettrocardiogramma non antecedente a dodici mesi. Ulteriori approfondimenti diagnostici strumentali potranno essere richiesti, ma, ove si configuri un quadro di compromissione cardio-vascolare di diverso genere il paziente dovrà essere inviato in Commissione.

IPOGLICEMIE
Le ipoglicemie vengono classificate in lievi, severe, gravi e non avvertite, in accordo con la classificazione DCCT modificata. (Allegato C)
Verrà accertata la presenza e gravità degli episodi ipoglicemici anche attraverso la somministrazione di un questionario sottoscritto dal paziente stesso.

CONTROLLO METABOLICO
Valore di HbA1c non antecedente a tre mesi é classificato accettabile (HbA1c < 9%) e non accettabile (HbA1c > 9%) . Importante è valutare il grado di controllo metabolico nel tempo.

CAPACITA' DI GESTIONE DEL DIABETE MELLITO
Valuta la capacità di autocontrollo della malattia, l'aderenza alla terapia e la frequenza dei controlli ambulatoriali.

CRITERI GENERALI
Al fine della valutazione conclusiva si considera prioritario un inquadramento clinico generale e le caratteristiche della malattia diabetica come sopra riportato.
I pazienti sono divisi in due categorie in relazione alla presenza o meno di complicanze legate al diabete. Subito dopo dovrà essere valutato il parametro ipoglicemia, la capacità di autogestione del diabete ed il controllo metabolico. Il grado di controllo metabolico fornisce indicazioni aggiuntive all'inquadramento clinico generale e può influenzare la durata della validità, specie in presenza di complicanze.
Per un più completo inquadramento clinico, finalizzato anche alla prognosi delle complicanze, risulta importante la valutazione del controllo metabolico negli anni precedenti.

MANCATA CONCESSIONE O RINNOVO DELLA PATENTE DI GUIDA
La patente di guida non viene rilasciata o rinnovata se sono presenti complicanze croniche gravi che sicuramente pregiudicano la sicurezza della guida.
Non viene rilasciata altresì se sono riferite ipoglicemie severe, frequenti e non avvertite.
In questo caso il paziente potrà essere rivalutato presso il Servizio di Diabetologia al fine anche dei provvedimenti educativi e terapeutici

DIABETE PRIVO DI COMPLICANZE
In pazienti diabetici privi di complicanze, in terapia dietetica, con insulina o antidiabetici orali, con buona compliance al diabete, la patente viene rilasciata di norma per tutto il periodo di validità.
Nella stessa categoria di pazienti con controllo metabolico inaccettabile e specie se questo perdura nel tempo la durata è ridotta a 1-3 anni.

DIABETE CON COMPLICANZE CRONICHE
In presenza di complicanze croniche di grado lieve ed in assenza di ipoglicemie severe, gravi e non avvertite, con buona compliance al diabete, la patente di guida viene rilasciata per un periodo di 5 anni.
La patente viene rilasciata per 1-3 anni in presenza di complicanze di grado medio o quando il controllo metabolico non accettabile perduri nel tempo.
La patente viene rilasciata per un anno o in casi particolari per 6 mesi in presenza di complicanze di grado medio-grave.

INVIO ALLA COMMISSIONE MEDICA LOCALE
(Art.320 Nuovo codice della strada)
In presenza di condizioni che possono pregiudicare la sicurezza della guida e che sono previste dall'art.320 del Nuovo Codice della Strada.

CONDIZIONI IN CUI LA PATENTE NON VIENE RILASCIATA/RINNOVATA
- Se sono presenti complicanze croniche gravi che sicuramente pregiudicano la guida;
- Se sono riferite ipoglicemie severe, gravi, e non avvertite.

RIEPILOGO

Rilascio-rinnovo patente di guida tipo A, B, BE e sottocategorie a soggetti affetti da Diabete mellito
Paziente noto al medico certificatore diabetologo Certificato di legge, con tutti gli atti burocratici di competenza
Paziente non noto al medico certificatore diabetologo · Acquisire gli accertamenti previsti dal percorso assistenziale, (Delib.Giunta Regionale n°662 del 20/06/2000) ed eseguire eventuali ed ulteriori accertamenti necessari per la valutazione di idoneità ai sensi dell'Accordo tra Governo, Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sui Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria
- Quindi certificazione di legge
In presenza di Patologie associate non correlate con il Diabete COMMISSIONE MEDICA LOCALE

Rilascio-rinnovo patente di guida tipo A, B, BE e sottocategorie a soggetti affetti da Diabete mellito con patologie associate.Rilascio-rinnovo patente di guida tipo C, D, E, a soggetti affetti da Diabete mellito
Paziente noto al medico certificatore diabetologo Relazione diabetologica con le conclusioni ed invio alla COMMISSIONE MEDICA LOCALE
Paziente non noto al medico certificatore diabetologo · Acquisire gli accertamenti previsti dal percorso assistenziale, (Delib.Giunta Regionale n°662 del 20/06/2000) ed eseguire eventuali ed ulteriori accertamenti necessari per la valutazione di idoneità ai sensi dell'Accordo tra Governo, Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sui Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria
Relazione diabetologica con le conclusioni ed invio alla COMMISSIONE MEDICA LOCALE

Allegato 1 "AUTODICHIARAZIONE"

Regione Toscana Azienda USL _____________________________________
Azienda Ospedaliera _______________________________
SERVIZIO DI DIABETOLOGIA E MALATTIE METABOLICHE

AUTODICHIARAZIONE

Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………….

nato/a il ……../……../…….. a……………………………………………………………………

residente a …………………………………………………………………… Prov. (…………..)

Via ………………………………………………………………………………. N……………..

nell'ambito dell'accertamento medico legale dell'idoneità psicofisica alla conferma/rilascio della patente di guida

DICHIARA
Si No

· di essere in grado di riconoscere ed avvertire i sintomi di ipoglicemia  

· di essere in grado di trattare autonomamente l'ipoglicemia  

· di essere ricorso/a negli ultimi 6 mesi alle cure di un sanitario o di altra persona
per crisi ipoglicemiche  

Il medico Il/la dichiarante

________________________________ ___________________________________

Data __________________

Allegato 2 "CERTIFICAZIONE"

Regione Toscana Azienda USL _____________________________________
Azienda Ospedaliera _______________________________
SERVIZIO DI DIABETOLOGIA E MALATTIE METABOLICHE

CERTIFICAZIONE

Il/La Sig. _______________________________________________ Data nascita _____/_____/_____

C.F. ______________________________________________________________________________

è affetto da Diabete Mellito tipo_____ diagnosticato nel_________________________

in terapia con________________________________________________________________________

Esami di laboratorio
Glicemia (mg/dl) Glicosuria Chetonuria HbA1c (%)

Stato delle Complicanze

Retinopatia Assente  Grado Lieve 
Grado Medio  Grado Severo 

Acuità visiva OD ..................
Acuità visiva OS ………………
Glaucoma 

Neuropatia Assente  Grado Lieve 
Grado Medio  Grado Severo 

Macroangiopatia diabetica Assente  Presente 


Nefropatia Assente  Presente 

Ipoglicemie Assenti  Severe 
Gravi  Inavvertite 

Note: _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Lo specialista diabetologo
Data,________________________
____________________________

Allegato " A "

Diabete mellito e patente di guidaLinee guida: grado di retinopatia(Classificazione Eurodiab modificata)
Nessuna lesione Assente
Rari microaneurismi-microemorragie, Essudati duri al polo posteriore Grado leggero
Diverse Microemorragie, Emorragie, Essudati duri o molli al polo posteriore ed in regione perimaculare; IRMA periferici. Grado medio
Retinopatia proliferante o pre-proliferante, lesioni maculari con edema maculare; Irma maculari. Pregresso trattamento laser, Glaucoma neovascolare Grado severo

Allegato " B "

Diabete mellito e patente di guidaLinee guida: grado di neuropatia
Deficit non evidenziabili all'esame obiettivo e agli esami strumentali. Assente
Neuropatia periferica asintomatica: deficit evidenziabili solo all'esame obiettivo e/o agli esami strumentali. Grado leggero
Neuropatia periferica sintomatica: parestesie e/o difetti modesti della sensibilità. Grado medio
Deficit sensitivo-motorio grave: deficit motorio: impossibilità mantenere la stazione eretta sulle punte e sui talloni; deficit sensibilità profonda: Romberg positivo. Presenza di ulcere e infezioni recidivanti. Grado severo

Allegato " C "

Diabete mellito e patente di guidaClassificazione Ipoglicemie(da DCCT modificato)
Si risolvono senza l'aiuto di altre persone Assente
Si risolvono con l'aiuto di altre persone Grado leggero
Richiedono l'intervento medico o ricovero Ospedaliero Grado medio
Mancato riconoscimento dei sintomi Grado severo