Materiale didattico

Classificazione  e diagnosi del diabete mellito
(American Diabetes Association – World Health Organization, 1997)

Il diabete è una malattia del metabolismo caratterizzata dalla presenza di iperglicemia secondaria a difetto della secrezione e/o azione insulinica. L’iperglicemia cronica del diabete mellito si associa a importanti complicanze a lungo termine con danno, disfunzione e insufficienza a carico di vari organi, in particolare il rene, l’occhio, i nervi, il cuore ed i grossi vasi.

Classificazione

Le modificazioni maggiori apportate alla precedente classificazione del National Diabetes Data Group (1979) e della WHO (1980) sono riportate nella tabella 1.

 La nuova classificazione propone di eliminare i termini di “diabete  mellito insulino-dipendente” (IDDM) e “non-insulino-dipendente” (NIDDM), ma  di conservare i termini di “Tipo 1” e “Tipo 2” (usando  la numerazione araba al posto della romana). La terminologia IDDM-NIDDM era basata sul trattamento piuttosto che sulla patogenesi ed era causa di notevole confusione. I soggetti con diabete di qualsiasi forma possono aver bisogno della terapia insulinica in una qualche fase della loro malattia (Figura). L’impiego dell’insulina, di per sé, non permette di classificare il paziente.

Il diabete Tipo 1 indica il diabete causato principalmente dalla distruzione delle b-cellule e che può essere associato a chetoacidosi. Tale forma comprende casi secondari a processi autoimmuni e quelli per cui l’eziologia  della distruzione b-cellulare è ignota.

Il diabete Tipo 2 può caratterizzarsi per una predominante insulino-resistenza con deficit relativo di insulina o per un difetto secretorio dominante con insulino-resistenza.
Un’ampia varietà di condizioni poco comuni sono elencate come “altri specifici tipi” (Tabella 1). Tali tipi consistono soprattutto di forme geneticamente definite di diabete o di diabete associate ad altre malattie o all’uso di farmaci.

La classificazione del diabete gestazionale (GDM) rimane immodificata. Il GDM si riferisce ad una condizione di intolleranza glucidica insorta durante la gravidanza.

Criteri diagnostici

Il criterio diagnostico precedente (glicemia plasmatica >140 mg/dl) mancava di sensibilità; una significativa percentuale di soggetti in cui la diagnosi avrebbe dovuto essere effettuata mediante la glicemia alla  2^a ora (2hPG) del carico orale con 75 g di glucosio (OGTT) raramente effettuava tale test, cosicché la diagnosi non veniva posta. La soglia diagnostica di 200 mg/dl a 2h durante l’OGTT era basato sul rischio di sviluppare complicanze diabetiche microvascolari. La nuova soglia scelta per la glicemia a digiuno (FPG) di 126 mg/dl definirebbe con maggiore precisione il grado di iperglicemia rispetto al valore di 200 mg/dl alla 2h.

Una recente rivalutazione di studi di popolazione suggerisce che un livello di 126 mg/dl correla più strettamente con la glicemia  a 2h >= 200 mg/dl e predice meglio lo sviluppo di complicanze microvascolari. L’abbassamento del livello diagnostico di glicemia da 140 mg/dl a 126 mg/dl assicura che FPG e 2hPG definiscano un simile grado di iperglicemia  e di rischio di patologie microvascolari. Inoltre offre la possibilità di porre la diagnosi di diabete sulla base di un test di facile disponibilità, come la glicemia a digiuno.

Sebbene al di sotto della soglia diagnostica per diabete, FPG compresa tra 110 e 126 mg/dl sono da considerarsi alterati; i soggetti con FPG in tale range devono essere considerati appartenere alla categoria di “alterata   glicemia a digiuno”(IFG). Pur non avendo un rischio di malattia microvascolare associato a diabete, tali individui insieme a quelli con “ridotta  tolleranza ai carboidrati” (IGT) presentano un rischio di sviluppare diabete e complicanze cardiovascolari più elevato rispetto alla popolazione generale.

 
KeyPoints

- Il valore della glicemia a digiuno (FPG) per la diagnosi di diabete è stata portata da 140 a 126 mg/dl.
- Il termine “ridotta tolleranza ai carboidrati “ (IGT) è conservato, ma ora dipende solo dalla misura della glicemia alla 2h dopo  carico di 75 g di glucosio per os (2hPG).
- Il termine “alterata  glicemia a digiuno” (IFG) dovrebbe identificare uno stadio intermedio di alterata omeostasi glucidica.
- Sia IGT che IFG suggeriscono una verifica annuale, di porre attenzione ai fattori di rischio ed ai cambiamenti dello stile di vita.
- I criteri diagnostici per il diabete e i valori soglia della glicemia sono riassunti nella Tabella 2 e 3. Tali criteri sono basati su campioni di plasma.

Screening del diabete mellito tipo 2  

Dal 3% al 5% della popolazione generale adulta è affetta da diabete di tipo 2 non-diagnosticato. La misura dell’iperglicemia può permettere di identificare tali individui, e ciò può comportare un significativo beneficio in quanto molti di essi possono essere o sono a rischio di complicanze diabetiche che possono essere prevenute.

Lo screening di massa per il diabete tipo 2 nella popolazione generale non è raccomandato.

Il controllo del diabete mediante FPG dovrebbe essere eseguito ogni 3 anni nei soggetti oltre i 45 anni di età.

Valutazioni più frequenti devono essere considerate in soggetti con fattori di rischio per il diabete addizionali, ad esempio,

-          familiari di primo grado con diabete

-          appartenenti a popolazioni ad alto rischio (ad es. ispanici, asiatici, ecc.)

-          obesità

-          bassi livelli di colesterolo HDL (<= 35 mg/dl) o elevati livelli di trigliceridi (> 245mg/dl)

Un controllo annuale dovrebbe essere effettuato nei soggetti con uno o più dei seguenti fattori di rischio predittivi (non considerando i fattori precedenti), come

-          storia di IGT o IFG

-          presenza di complicanze associate al diabete

-          storia di GDM o neonati di peso superiore a 4 Kg

-          ipertensione

-          malattia coronarica

Diagnosi di diabete gestazionale

Il diabete gestazionale (GDM) deve essere diagnosticato misurando la glicemia a digiuno (FPG) e alla 2h di un carico orale di glucosio di 100 g (eseguito tra la 24^a e la 28^a settimana di gestazione). Se si raggiungono o si superano 2 dei seguenti valori, si può porre diagnosi di GDM.

- FPG >105 mg/dl

- 1h >190 mg/dl

- 2h >165 mg/dl

- 3h >145 mg/dl

Come test di screening si usa un carico di 50 g di glucosio per os (Test di Carpenter). Il test si considera positivo se dopo 1h la glicemia è >=140 mg/dl.

Test di tolleranza ai carboidrati per via orale (OGTT)

- I l test di tolleranza ai carboidrati per via orale (OGTT) si usa principalmente per la diagnosi quando i valori della glicemia sono dubbi, durante al gravidanza o in studi epidemiologici.

L’OGTT dovrebbe essere eseguito al mattino dopo almeno 3 giorni di dieta  non ristretta (contenente almeno 150 g di carboidrati/die) e di normale attività fisica. Il test deve essere preceduto da un digiuno notturno di 8-14 ore, durante il quale si può assumere solo acqua. Non è permesso fumare durante il test. La presenza di fattori che influenza no l’interpretazione del test dovrebbe essere registrata (ad es. farmaci, inattività, infezioni, ecc.)

Dopo la raccolta del campioni basale, il soggetto beve 75g di glucosio disciolto in 250-300 ml di acqua in un tempo di 5 minuti. Il test inizia con l’assunzione del glucosio. I campioni sono raccolti dopo 2 ore dal carico.

Se la misurazione della glicemia (generalmente su plasma) non viene effettuata immediatamente è consigliabile aggiungere nella provetta del prelievo potassio fluoruro e centrifugare immediatamente i campioni per separare il plasma. Il plasma può essere congelato fino a quando non viene effettuato il dosaggio della glicemia.

Glossario

FPG: glicemia plasmatica a digiuno
GDM: diabete mellito gestazionale
IFG: glicemia alterata a digiuno
IGT: alterata tolleranza ai carboidrati
OGTT: test di tolleranza ai carboidrati per via orale
PG: glicemia plasmatica