Le complicanze cardiovascolari del diabete mellito  Roberto Miccoli

Gli individui adulti affetti da diabete presentano una mortalità annuale del 5.4% (un valore doppio rispetto a quello degli adulti non-diabetici), e la loro spettanza di vita è ridotta in media di 5-10 anni. Sebbene l'aumentata mortalità appare in gran parte dovuta alle malattie cardiovascolari, anche la mortalità associata a cause non-cardiovascolari è elevata. La diagnosi di diabete si associa immediatamente con un incremento del rischio di sviluppare diverse complicanze cliniche che sono in genere irreversibili e secondarie a danno microvascolare e macrovascolare. La durata del diabete rappresenta un importante fattore nella patogenesi delle complicanze, ma altri fattori di rischio -ad esempio, ipertensione, fumo e ipercolesterolemia- interagiscono con il diabete nel determinare l'evoluzione clinica della microangiopatia e della macroangiopatia. Rischio di morbidità associato con il diabete mellitod Complicanze Rischio relativo Cecità 20 Insufficienza renale cronica 25 Amputazioni 40 Infarto miocardico 2-5 Ictus 2-3 * confronto con soggetti non diabetici   Le comlicanze aterosclerotiche spiegano largamente l'eccesso di mortalità nei pazienti diabetici. Nello studio UKPDS, gli eventi cardiovascolari fatali erano 70 volte più frequenti rispetto alle morti causate da complicanze microvascolari. La relazione tra livelli glicemici ed eventi cardiovascolari appare meno forte rispetto a quanto si osserva per le complicanze microvascolari; il fumo, la pressione arteriosa, la proteinuria ed i livelli di colesterolo sono fattori di rischio più rilevanti per le complicanze aterosclerotiche nei pazienti diabetici. Complicanze vascolari del diabete Microvascolari Macrovascolari Retinopatia Cardiopatia ischemica Nefropatia Ictus Neuropatia Vasculopatia periferica     L'iperlipidemia non è più frequente nei diabetici di tipo 1 con buon controllo metabolico rispetto alla popolazione generale. Nei pazienti di tipo 2, il livello del colesterolo è simile a quello dei non-diabetici, ma questo tipo di diabete spesso si associa ad un profilo lipoproteico più aterogeno, in particolare più bassi livelli di colesterolo HDL e maggiori concentrazioni di LDL piccole e dense. L'ipertensione interessa almeno la metà dei diabetici. Nello studio UKPDS uno stretto controllo pressorio (144/82 mmHg) si associava ad un significativa riduzione del rischio di ictus (44%), insufficienza cardiaca (56%), e morte associata a diabete (32%), così come ad una riduzione delle complicanze microvascoalri (34% di riduzione della progressione della retinopatia diabetica). Un terzo dei pazienti ha richiesto 3 o più farmaci antiipertensivi per raggiungere l'obiettivo pressorio inferiore a 150/85 mmHg. In un altro studio recente (HOT study) la frequenza di eventi cardiovascolari nei pazient con diabete tipo 2 si riduceva in misura significativa quando venivano impiegati più farmaci per raggiungere il target pressorio inferiore a 80 mmHg. Markers di mortalità cardiovascolare Diabete Tipo 1 Diabete Tipo 2     Nefropatia Presenza di malattia coronarica Ipertensione Proteinuria Fumo Emoglobina glicata Microalbuminuria Ipertensione Età     Malattia coronarica L'incidenza e la severità della malattia coronarica sono maggiori nei pazienti diabetici, così come sono diversi gli aspetti clinici che la caratterizzano. I maggiori trials di prevenzione secondara come il 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) ed il CARE (Cholesterol And Recurrent Events) hanno dimostrato il trattamento con statine comporta un beneficio anche nei sottogruppi di pazienti con diabete. Caratteristiche della malattia coronarica nei pazienti diabetci Aterosclerosi Infarto miocardioco acuto Rivascolarizzazione - Prevalenza di malattia coronarica fatale e non fatale 2-20 volte più alta che nei non-diabetici di pari età -Mortalità intra-ospedaliera e a 6 mesi doppia rispetto ai non-diabetici - Percentuale di sporavvivenza dopo angioplastica minore ripetto ai non-diabetici - Perdita dell'effetto protettivo del sesso femminile - Complicanze più frequenti (ad es. aritmie, insufficienza cardiaca, morte) - Sopravvivenza a 5 anni migliore dopo bypass (maggiore frequenza di restenosi 81% vs 66%) - Maggiore incidenza di malattia multivasale - Percentuali di reperfusione dopo trombolisi sovrapponibili a quelle dei non-diabetici, ma probabilità di reocclusione e reinfarto più elevate   - Più frequente rottura di placca con angina instabile ed infarto miocardico - Mortalità ridotta infondendo glucosio ed insulina immediatamente dopo infarto miocardico   - Lesioni trombotiche più frequenti           Vasculopatia periferica Le lesioni aterosclerotiche degli arti inferiori così come delle coronarie, tendono ad essere più distali - ad esempio a livello delle arterie tibiali - causando restringimenti multipli e diffusi meno sucettibili di correzione mediante bypass o angioplastica. Le calcificazioni della media (sclerosi di Mockeberg) è frequente e può determinare incrementi falsamenti positivi dell'indice presorio polso-caviglia. Tale indice appare poco utilizzabile come test di screening nei apzienti con diabete e claudicatio intermittens. Ictus cerebrale Circa l'85% degli ictus sono di tipo aterotrombotico, il restante è di tipo emorragico (10% emorragie cerebrali, 5% subaracnoidee). Il rischio di ictus aterotrombotico è 2-3 volte più alto nei diabetici, mentre la frequenza di ictus emorragico e di attacchi ischemici transitori è simile a quella dei non-diabetici. I pazienti con diabete sono più sucettibili al danno cerebrale ischemico irreversibile rispetto a quello reversibile, ed i piccoli infarti lacunari sono più frequenti. I diabetici con ictus presentano una maggiore mortalità ed un peggiore recupero neurologico associato a disabilità più grave. Mantenere un buono controllo glicemico immediatamente dopo un ictus può contribuire a migliorare la prognosi, ma la sopravvivenza a lungo termine è bassa a causa di una elevata probabilità di recidiva. Il trattamento antiipertensivo è efficace nella prevenzione dell'ictus. Monitoraggio e trattamento L'identificazione dei pazienti con elevato rischio di sviluppare eventi cardiovascolari necessita di un più efficace uso delle risorse e degli interventi. Le carte di predizione del rischio o gli algoritmi su software commerciali o disponibili sulla rete possono essere un valido aiuto per mettere in pratica le indicazioni derivanti dai maggiori trials clinici e delle conferenze di consenso. Tutti i pazienti dovrebbero sottorporsi ad uno screening annuale per, prevenire, identificare e curare le complicanze macrovascolari. Raccomandazioni per la prevenzione della malattia coronarica   Controllo glicemico Controllo pressorio Controllo dei lipidi     Target HbA1c < 7% < 140/80 mmHg in assenza di complicanze vascolari Nei pazienti con CH LDL-C < 100 mg/dl   Glicemia a digiuno 80-120 mg/dl < 130/80 mmHg in presenza di complicanze vascolari Prevenzione primaria se il rischio di CHD a 10 anni è >30%         Terapia Metformina (prima scleta se BMI >25) ACE inibori: renoprotezione ma cautela in presenza di stenosi arteria renale (17% dei diabetici) Statine (monitoraggio periodico di transaminasi, gamma-gt, CPK)   Sulfaniluree Diuretici     Associazioni Beta-bloccanti     Acarbosio Ca-antagonisti long acting     Insulina 50% dei pazienti richiedono oltre 3 farmaci per un controllo ottimale     Terapia mista           Argomenti di dibattito nel monitoraggio delle complicanze Il valore della misurazione della microalbuminuria nei pazienti di tipo 2 appare meno chiara rispetto a quelli di tipo 1. La presenza di ipertrofia ventricolare sinistra è un forte predittore di eventi cardiovascoalri, ma lo screening mediante ecocardiografia o ECG spesso non rientra nella valutazione annuale di routine. A differenza del colesterolo totale e LDL ed del rapporto colesterolo LDL/HDL, l'importanza dei trigliceridi nell'ambito del profilo di rischio del diabete tipo 2 è poco chiara. Si suggerisce, comunque, la sua valutazione dal momento che spesso può dare utili informazioni su potenziali alterazioni in senso aterogeno di altre classi lipoproteiche. Il trattamento integrato Il trattamento del paziente diabetico, in particolare del paziente con complicanze vascoalri, deve coinvolgere diverse professionalità. Un approccio sistematico, integrato e collaborativo deve essere sviluppato a livello regionale, con chiare linee di comunicazione e tramite l'adozione di linee guida per la diagnosi ed il trattamento in accordo con le indicazioni nazionali correnti. rmiccoli@immr.med.unipi.it Centro Regionale di Riferimento per il Daibete dell'Adulto - Dipartimento di Endocrinologia e Metabolsimo, Ospedale di Cisanello - PISA